Tratamientos para el vitiligo

Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.

El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico. A pesar de que se ha avanzado mucho en este ámbito en las últimas dos décadas, ninguna alternativa terapéutica puede ser considerada ideal y a pesar de ser eficaz en algunos pacientes siempre persiste el riesgo de recaída.

El mayor problema en los pacientes con vitíligo es que su curso suele ser impredecible, comportándose de distinta forma en cada paciente. Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningún folículo piloso como labios, genitales, areolas, manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento. Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitíligo suele ser largo y a menudo costoso.

Se debe valorar que considerando el vitíligo como un proceso autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin embargo es evidente que el estímulo lumínico favorece la migración de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfície.

Por todas esta razones y al existir diferentes opciones terapéuticas, es importante saber elegir la más adecuada para cada paciente.

Tratamiento tópico.

a) Los Corticoides tópicos: Este es el tratamiento más usado de forma clásica para las lesiones de vitiligo ya sea de forma tópica, como de forma intralesional o oral. Las pomadas de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones aisladas y en niños, por lo que su uso estaría indicado durante un corto espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides más utilizados y con mejores resultados son el acetonido de triamcinolona intralesional y clobetasol tópico. Personalmente no la consideramos la primera opción en la actualidad.

b) Tacrolimus tópico al 0’1%: Este immunomodulador tópico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada últimamente en diversos artículos. Su eficacia se relaciona sobretodo con su aplicación 2 veces al dia, en lesiones de poco tiempo de evolución y especialmente en niños. Este fármaco actúa inhibiendo la activación las células T y en consecuencia disminuyendo la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, el interferon-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos que se han visto aumentados en pacientes con vitíligo. La tolerancia es excelente sin observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta depende de la localización de las lesiones de vitíligo: mejor respuesta en localización facial, y en prominencias óseas y en extremidades (excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se considera que aunque no de forma específica, la exposición solar leve pero frecuente, mejora la respuesta de este tratamiento.

c) Pimecrolimus tópico al 1%: Ultimamente se han publicado algunos artículo donde se demuestran algunas repigmentaciones de lesiones de vitiligo con este tratamiento durante un período de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al tacrolimus tópico al 0’1% parece ser inferior.

d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): Se han descrito multiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en combinación con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se aplican dos veces al día y su combinación con fototerapia aumenta su eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captación de calcio por parte del melanocito, e imposibilitan de esta manera la formación de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostró diferencias significativas.

e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extraída

de la planta Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3%

en gel de carbopol o en leche fluida. Se debe aplicar en capa fina sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias. Es recomendable la exposición al sol pero exposiciones de 0,25 a 0,5 J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión) o de UVB de banda estrecha, pueden ser más eficaces. Sin embargo el pico de absorción de la kellina es de 298nm, por lo que el UVA no parece la longitud de onda más indicada. La tolerancia es excelente y no se han observado efectos secundarios importantes.

También se ha empleado la kellina por vía oral a razón de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náueas, hipotensión y pérdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de hepatotoxicidad.

Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.

a) UVB de banda estrecha.

Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de las alternativas terapéuticas más efectivas en el vitíligo generalizado y actualmente puede considerarse como el tratamiento de elección.

El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año. La tasa de respuesta llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2), y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el PUVA.

Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones ultravioleta son efectivos no están del todo esclarecidos en la actualildad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que ejercen sobre el sistema inmunológico y/o por la estimulación sobre la proliferación de melanocitos.

b) Láser excímero de 308nm.

En el aspecto fotobiológico, las longitudes de onda del UVB de banda estrecha de 311 nm y la de 308 nm del láser excímero son muy próximas, con lo que, presumiblemente, los efectos terapéuticos en el vitíligo han de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados prometedores con el láser excimer de 308nm para la repigmentación de paciente con vitíligo localizado.

Se ha demostrado que el láser excímer de 308 nm es más eficaz en el tratamiento de la psoriasis y también induciendo la apoptosis de las células T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia también podría ser aplicable al vitíligo.

A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el láser excímer de 308 nm puede tratar selectivamente las placas aislada de vitíligo respetando las áreas sanas y consiguiendo una mejoría clínica más rápida.

Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con UVB de banda estrecha e inmunomoduladores tópicos podría actuar de forma sinérgica activando vías implicadas en la melanogénesis y en la mitogénesis y migración de los melanocitos, aumentando la eficacia de la repigmentación en pacientes con vitíligo generalizado. Dado que el láser excímero de 308nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB de banda estrecha, la combinación de éste tipo de láser con el tacrólimus tópico o con la kellina, podría también actuar de forma sinérgica y mejorar la repigmentación de pacientes con vitíligo localizado.

Fotoquimioterapia: PUVA.

a) PUVA tópico: Está indicado en lesiones aisladas.

Se suele utilizar el 8-MOP de 0’01 a 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1) en loción. Este tratamiento tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La loción se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesión de UVA (0,25 J/cm2). Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mínimo durante 3 meses. Si al finalizar este período no se observa respuesta se aconseja abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentación de las lesiones se recomienda seguir hasta un máximo de 120 sesiones. Después de cada sesión se debe preguntar al paciente si ha observado eritema a las 48 horas después de la sesión, y si no es así, se recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.

Es importante lavarse bien la zona tratada después de cada sesión y aplicarse fotoprotectores solares.

El efecto secundario más importante es la fotoxicidad con el riesgo de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentación o fenómeno de Koebner.

Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse un 30% de repigmentaciones significativas, con un 75% de recaídas precoces. La repigmentación suele ser perifolicular, iniciandose desde la periferia de las lesiones.

b) PUVA sistémico: Es uno de los tratamientos de elección en las formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal.

Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior exposición a UVA para conseguir la reactivación de los melanocitos. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivadas de plantas o sintetizadas químicamente.

Se puede hacer con 5-MOP (produce menos náuseas), 8-MOP a dosis de 0,6mg/kg, pero actualmente el más utilizado es el TMP (trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1mg/kg 2 horas antes de la sesión de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (máximo a las 48horas).

Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mínimo 1 año. Con este tratamiento se puede tomar el sol los días en que no se realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoprotección. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y 300 exposiciones para obtener unos resultados cosméticos satisfactorios.

Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosméticamente aceptable en el 40% (repigmentación del 75% de la zona). Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentación total. Los factores de buen pronóstico para una resultado eficaz son los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolución de la enfermedad y los fototipos IV-V.

Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.

Otras medicaciones.

a) Melagenina: Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años.

La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación. Actualmente se comercializa combinada con cloruro de calcio. Según diversos estudios este tratamiento incrementa la reproducción de los melanocitos y acelera el proceso de producción de la melanina dentro de éste, por lo que resulta un medicamento de elección para el tratamiento del vitiligo.

b) Corticoides sistémicos: Se pueden utilizar en minipulsos de 5mg de betametasona 2 días consecutivos por semana para detener la fase activa de la enfermedad. El tratamiento ha de ser controlado y de la menor duración posible para evitar efectos secundarios graves como la necrosis aséptica de la cabeza del fémur. También un pulso corto de Metilprednisolona a 0,7 mg/Kg durante 5 días y reducir en 10 días puede producir el mismo efecto de estabilizazión del brote activo.

c) Extracto de Policopodium leucotomos: Este extracto de la planta calaguala se utiliza a dosis de 720 mg (6 comprimidos) 1 hora antes de la exposición solar o de la sesión de UVA 3 veces por semana. Se han obtenido en diversos estudios repigmentaciones importantes sin observarse ningún efecto secundario. Hay estudios que demuestran su capacidad de immunoprotección.

Tratamientos quirúrgicos.

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del vitíligo, sobretodo para vitíligos segmentarios y/o localizados estables. Estas opciones quirúrgicas suelen tener mejor resultado si se combinan con PUVA.

a) Injertos de espesor parcial: Se obtienen unos buenos resultados, con índices de curación del 80%. Como efectos secundarios se pueden observar quistes de milium, cicatriz de zona dadora, o pérdida parcial del injerto.

b) Mini injertos: Se hacen multiples punch de 1-2mm de la zona dadora que suelen ser las nalgas. En la zona receptora se eliminan cilindros extraídos por el mismo procedimiento, cada 4-5 mm y se injertan los punches obtenidos de la zona dadora. Posteriormente se induce la repigmentación con PUVA o sol. Tiene como principales problemas las cicatrices en la zona dadora y que puede quedar un aspecto moteado en la zona receptora.

c) Injertos con copas de succión: Esta técnica consiste en hacer injertos epidérmicos de melanocitos autólogos obtenidos mediante la creación de ampollas con mecanismos de succión.

Según diversos artículos, esta técnica tiene una eficacia cercana al 90%. Como principal característica es que no deja cicatriz, ya que sólo utiliza epidermis. Es una técnica útil y efectiva pero muy laboriosa.

d) Cultivo de melanocitos e injerto posterior: El transplante de células pigmentadas a partir de cultivos celulares de piel sana del propio paciente es un tratamiento prometedor que está en fase de experimentación. Esta técnica es muy cara y compleja, aunque ofrece unos resultados cosméticos excelentes. Como principal problema se encuentra el riesgo potencial de formación de clones de células malignas, aunque actualmente este potencial maligno es menos frecuente debido a que se utilizan nuevas tecnologías y se han dejado de utilizar los antiguos factores de crecimiento del melanocito.

e) El injerto de melanocitos y queratinocitos en suspensión obtenido por medio de Tripsinización de una biopsia cutánea algo amplia sobre una zona de vitíligo erosionada mediante dermoabrasión superficial es capaz de dar buenos resultados en manos expertas.

f) Micropigmentación: Es la realización de tatuajes permanentes en las zonas afectas de vitíligo. Es un tratamiento recomendable para zonas localizadas de labios, areola y manos, y especialmente en pacientes de piel oscura.

Uso de maquillaje.

Muchos pacientes, tras recibir información sobre el proceso no intentan repigmentarse y manejan su problema cosmético con maquillajes. Otros, tras múltiples tratamientos, pueden presentar ciertas manchas blancas que quieren ocultar o camuflar. Esto puede hacerse con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto.

Actualmente se utiliza mucho la dihidroxiacetona. Este es un producto de uso tópico cutáneo, que se une por enlaces covalentes a proteínas del estrato córneo formando un pigmento marrón que da un color marrón similar al bronceado. Se debe advertir que hay que aplicarlo de forma muy homogénea. El resultado cosmético es mejor si se aplica un queratolítico suave los días previos, como urea al 10% o lactato amónico al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repetir la aplicación dos o tres días más. Se debe evitar el contacto del producto con la ropa y esperar unos 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque sino se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene durante unos 4 o 5 días, debiéndose aplicar nuevamente tras este período. Finalmente se debe instruir a estos pacientes sobre el uso de fotoprotectores, ya que la dihidroxiacetona no posee actividad fotoprotectora.

Los maquillajes correctores resistentes a la fricción, a la sudoración e incluso al agua, se han diseñado para cubrir alteraciones cutáneas antiestética y también son útiles en el vitíligo, especialmente en la cara.

Pseudocatalasa y fenilalanina.

a) Fenilalanina: Es un aminoácido esencial, precursor de la tirosina. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación, detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito y activa los melanocitos afectos en fases iniciales.

Se puede utilizar al 10 en gel, pero el tratamiento más utilizado y efectivo es vía oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la exposición solar o de la sesión de rayos UVA (7-12 J/cm2). Se recomienda realizar 2 o 3 sesiones semanales durante un período entre 3 y 12 meses para valorar la respuesta al tratamiento. También se puede administrar de forma continua (en invierno) a dosis de 25-50 mg/kg/día (2-3 comprimidos cada 8 horas) sin exposición solar.

Tiene una respuesta entre el 15 y el 45%, observándose una mayor repigmentación en la cara. Este tratamiento se debe realizar durante meses para obtener estos resultados y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.

La fenialanina está contraindicada en pacientes con fenilcetonúria, insuficiencia renal y/o

hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo, exposición a arsénico,

radioterapia o trastornos autoinmunes.

b)Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos (02 Y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas.

En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las catecolaminas.

Este tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Posteriormente se completa con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se ha observado el inicio de la repigmentación al cabo de 21 meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo focal en más del 90% de los pacientes. No se observó ninguna repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes. Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con la deplección intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis.

Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.

La razón de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitíligo se basa en la hipótesis de que en esta enfermedad se produce un déficit importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Basándose en la teoría del efecto de los radicales libres en la patogenia del vitíligo, si evitamos la formación excesiva de dichos productos, especialmente por efecto de la exposición lumínica, mejoraremos el medio ambiente del melanocito y evitaremos el daño actínico inducido por este melanocito. Por esta razón muchos autores han utilizado selenio, metionina, tocoferoles, ácido ascórbico y ubiquinona con buenos resultados y sin observarse efectos secundarios.

Algunos autores italianos han utilizado últimamente altas dosis de ácido fólico, vitamina C, vitamina E, licopenos, betacarotenos y vitamina B12 como coadyuvantes al tratmiento fototerápico en pacientes con vitíligo con repigmentaciones importantes y sin ningún efecto adverso, por lo que recomendamos su uso como tratamiento coadyuvante al PUVA, el UVB de banda estrecha o los tratamiento tópicos.

En el mismo mecanismo de acción podemos incluir el extracto de Polypodium Leucotomus sustancia con demostrada acción antioxidante y fotoprotectora.

Clasificación del vitiligo

Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B. El vitíligo B o segmentario aparece tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos años y persiste normalmente toda la vida. El compromiso inicial es usualmente solitario, siendo la cara la localización más frecuente. En una serie de pacientes con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal, 22.8% torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. En casi la mitad de los pacientes se puede observar poliosis.

TABLA 2. Características del vitíligo A (No segmentario).

- Parches no confinados. - Distribución claramente simétrica. - En la población general es tres veces más común que el tipo B. - Aparición a cualquier edad. - Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitíligo (promedio de 22 años de edad). - Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida. - Se evidencia fenómeno de Koebner. - Asociado a halo nevus. - Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes inmunológicos. Descartar la presencia de alteraciones tiroidales concomitantes. - Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes autoinmunes. - Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-específicos. -Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro.

TABLA 3. Características del vitíligo B (Segmentario).

- Parches confinados a un dermatoma definido. - En la población general, el tipo B es menos común que el tipo A. - Aparición en jóvenews y niños. - El tipo B generalmente se inicia en la juventud. - Evolución: estático. - La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de un año. - No presenta fenómeno de Koebner. - No asociado a halo nevus. - Poliosis es común en cejas y piel cabelluda. - Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica.

El vitíligo A o no segmentario aparece a cualquier edad de la vida, suelen aparecen nuevos parches a lo largo de la vida del paciente, es relativamente frecuente el fenómeno de Koebner, y presenta una fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes. El vitíligo A puede ser clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.

a) localizado: una o pocas máculas aisladas limitadas a una determinada región cutánea. Puede ser focal, segmentario o mucoso, y tiene una evolución estable y poco significación clínica;

b) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial;

c) acral: afecta a manos y pies exclusivamente.

d) generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simétricas que se localizan en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra), superficies extensoras y prominencias óseas de manos, muñecas y piernas, axilas y en mucosas. El fenómeno de Koebner es muy frecuente.

Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo universal, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces algunas islas de pigmentación normal (que suelen tener bordes cóncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras).