El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico. A pesar de que se ha avanzado mucho en este ámbito en las últimas dos décadas, ninguna alternativa terapéutica puede ser considerada ideal y a pesar de ser eficaz en algunos pacientes siempre persiste el riesgo de recaída.
El mayor problema en los pacientes con vitíligo es que su curso suele ser impredecible, comportándose de distinta forma en cada paciente. Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningún folículo piloso como labios, genitales, areolas, manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento. Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitíligo suele ser largo y a menudo costoso.
Se debe valorar que considerando el vitíligo como un proceso autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin embargo es evidente que el estímulo lumínico favorece la migración de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfície.
Por todas esta razones y al existir diferentes opciones terapéuticas, es importante saber elegir la más adecuada para cada paciente.
Tratamiento tópico.
a) Los Corticoides tópicos: Este es el tratamiento más usado de forma clásica para las lesiones de vitiligo ya sea de forma tópica, como de forma intralesional o oral. Las pomadas de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones aisladas y en niños, por lo que su uso estaría indicado durante un corto espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides más utilizados y con mejores resultados son el acetonido de triamcinolona intralesional y clobetasol tópico. Personalmente no la consideramos la primera opción en la actualidad.
b) Tacrolimus tópico al 0’1%: Este immunomodulador tópico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada últimamente en diversos artículos. Su eficacia se relaciona sobretodo con su aplicación 2 veces al dia, en lesiones de poco tiempo de evolución y especialmente en niños. Este fármaco actúa inhibiendo la activación las células T y en consecuencia disminuyendo la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, el interferon-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos que se han visto aumentados en pacientes con vitíligo. La tolerancia es excelente sin observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta depende de la localización de las lesiones de vitíligo: mejor respuesta en localización facial, y en prominencias óseas y en extremidades (excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se considera que aunque no de forma específica, la exposición solar leve pero frecuente, mejora la respuesta de este tratamiento.
c) Pimecrolimus tópico al 1%: Ultimamente se han publicado algunos artículo donde se demuestran algunas repigmentaciones de lesiones de vitiligo con este tratamiento durante un período de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al tacrolimus tópico al 0’1% parece ser inferior.
d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): Se han descrito multiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en combinación con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se aplican dos veces al día y su combinación con fototerapia aumenta su eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captación de calcio por parte del melanocito, e imposibilitan de esta manera la formación de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostró diferencias significativas.
e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extraída
de la planta Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3%
en gel de carbopol o en leche fluida. Se debe aplicar en capa fina sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias. Es recomendable la exposición al sol pero exposiciones de 0,25 a 0,5 J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión) o de UVB de banda estrecha, pueden ser más eficaces. Sin embargo el pico de absorción de la kellina es de 298nm, por lo que el UVA no parece la longitud de onda más indicada. La tolerancia es excelente y no se han observado efectos secundarios importantes.
También se ha empleado la kellina por vía oral a razón de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náueas, hipotensión y pérdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de hepatotoxicidad.
Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.
a) UVB de banda estrecha.
Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de las alternativas terapéuticas más efectivas en el vitíligo generalizado y actualmente puede considerarse como el tratamiento de elección.
El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año. La tasa de respuesta llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2), y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el PUVA.
Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones ultravioleta son efectivos no están del todo esclarecidos en la actualildad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que ejercen sobre el sistema inmunológico y/o por la estimulación sobre la proliferación de melanocitos.
b) Láser excímero de 308nm.
En el aspecto fotobiológico, las longitudes de onda del UVB de banda estrecha de 311 nm y la de 308 nm del láser excímero son muy próximas, con lo que, presumiblemente, los efectos terapéuticos en el vitíligo han de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados prometedores con el láser excimer de 308nm para la repigmentación de paciente con vitíligo localizado.
Se ha demostrado que el láser excímer de 308 nm es más eficaz en el tratamiento de la psoriasis y también induciendo la apoptosis de las células T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia también podría ser aplicable al vitíligo.
A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el láser excímer de 308 nm puede tratar selectivamente las placas aislada de vitíligo respetando las áreas sanas y consiguiendo una mejoría clínica más rápida.
Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con UVB de banda estrecha e inmunomoduladores tópicos podría actuar de forma sinérgica activando vías implicadas en la melanogénesis y en la mitogénesis y migración de los melanocitos, aumentando la eficacia de la repigmentación en pacientes con vitíligo generalizado. Dado que el láser excímero de 308nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB de banda estrecha, la combinación de éste tipo de láser con el tacrólimus tópico o con la kellina, podría también actuar de forma sinérgica y mejorar la repigmentación de pacientes con vitíligo localizado.
Fotoquimioterapia: PUVA.
a) PUVA tópico: Está indicado en lesiones aisladas.
Se suele utilizar el 8-MOP de 0’01 a 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1) en loción. Este tratamiento tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La loción se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesión de UVA (0,25 J/cm2). Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mínimo durante 3 meses. Si al finalizar este período no se observa respuesta se aconseja abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentación de las lesiones se recomienda seguir hasta un máximo de 120 sesiones. Después de cada sesión se debe preguntar al paciente si ha observado eritema a las 48 horas después de la sesión, y si no es así, se recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.
Es importante lavarse bien la zona tratada después de cada sesión y aplicarse fotoprotectores solares.
El efecto secundario más importante es la fotoxicidad con el riesgo de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentación o fenómeno de Koebner.
Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse un 30% de repigmentaciones significativas, con un 75% de recaídas precoces. La repigmentación suele ser perifolicular, iniciandose desde la periferia de las lesiones.
b) PUVA sistémico: Es uno de los tratamientos de elección en las formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal.
Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior exposición a UVA para conseguir la reactivación de los melanocitos. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivadas de plantas o sintetizadas químicamente.
Se puede hacer con 5-MOP (produce menos náuseas), 8-MOP a dosis de 0,6mg/kg, pero actualmente el más utilizado es el TMP (trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1mg/kg 2 horas antes de la sesión de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (máximo a las 48horas).
Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mínimo 1 año. Con este tratamiento se puede tomar el sol los días en que no se realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoprotección. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y 300 exposiciones para obtener unos resultados cosméticos satisfactorios.
Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosméticamente aceptable en el 40% (repigmentación del 75% de la zona). Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentación total. Los factores de buen pronóstico para una resultado eficaz son los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolución de la enfermedad y los fototipos IV-V.
Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.
me gustaria me facilites informacion de medicos o instituciones para iniciar un tratamiento para mi hija
ResponderEliminar