Tiempo de descanso

Ya han pasado varios meses de mi último tratamiento que fue con fototerapia, que como conte en algunas entradas anteriores, con resultados positivos especialmente en la cara, la repigmentación se mantiene y para seguir tratándome me recomendaron fototerapia con PUVA, la cual por un tiempo preferí postergar y darme un descanso.

Realizar un tratamiento demanda de mucha fuerza de voluntad, tiempo y constancia entre otras cosas, y en estoy últimos meses preferí simplemente cuidarme del sol, (por cierto compre un protector en spray muy bueno factor 50 y que no deja olor ni grasosa o aceitosa la piel, recomendable).

Es bueno tomar ese desafío y vale la pena intentarlo, siempre recomendado por especialistas sobre el tema, por ahora no hay soluciones mágicas, si formas de tratar el vitiligo, formas de cubrirlo cosméticamente y fundamentalmente existen formas de sobrellevarlo animicamente de la mejor manera, no es facil, tenemos mejores días que otros o mejores temporadas que otras, algunos les gustará más el invierno o el verano... lo cierto es que todos en esto si somos capaces de lograr óptimos resultados, no nos limitemos por nada y vayamos hacia adelante siempre sin frenarnos en lamentos, vuelvo a decir que no es facil pero lo puedo decir desde mi propia experiencia, desde mi propio día a día, saludos!
Daniel

Vitiligo - Lee Thomas - Turning White 2020 Interview

Repercusión psicológica del vitiligo en la niñez y la adolescencia

Para el niño/adolescente el manejo de factores psicológicos y sociales que se producen por el padecimiento de vitiligo marcan las reacciones emocionales y las relaciones interpersonales, afectando su calidad de vida.

Hay en éste caso una relación particularmente apremiante entre la larga duración del vitiligo y la deformación del esquema corporal. El punto de vista estético se encuentra afectado por la visibilidad del síntoma que interfiere en la vida social de niño/adolescente ya que su apariencia física se ve dañada.

Acontecimientos importantes en la vida de las personas actúan como estresores y constituyen factores de riesgo para la aparición o el aumento de la cronicidad de la enfermedad.

La intervención del psicólogo es de vital importancia para ayudar a que el paciente pueda recobrar la función protectora de la piel y por lo tanto su sentido de identidad y ubicación en la sociedad.

Evaluación de asociaciones. Recomendaciones.

Evaluación de asociaciones. Recomendaciones:

1) Enfermedad tiroidea: • Solicitar anticuerpos antitiroideos y TSH iniciales • Niños: solicitar TSH anual • Adultos: - Ac antitiroideos positivos: solicitar TSH anual (aproximadamente 5% anual desarrolla una disfunción tiroidea) - Ac antitiroideos negativos: solicitar TSH cada 3-5 años 2) Diabetes: • Interrogar periódicamente sobre síntomas y signos de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso) • Solicitar glucemia anualmente 3) Anemia perniciosa: • Solicitar periódicamente hemograma con índices hematimétricos •Evaluar sintomatología de anemia megaloblástica 4) Ojos: • Se recomienda un examen oftalmológico periódico El resto de las enfermedades autoinmunes asociadas no tiene una prevalencia elevada, por lo que no se justifica una búsqueda de rutina. Si se debe mantener un alto grado de sospecha clínica para detectar estas asociaciones, las cuales pueden desarrollarse varios años o aún décadas después de la aparición del vitiligo.

Factores Precipitantes

Los pacientes con vitiligo con frecuencia atribuyen el inicio de su problema a un evento de vida específico, crisis o enfermedad. En algunos casos el inicio se produce luego de una injuria física (fenómeno de Koebner).

Las quemaduras solares también han sido implicadas. Muchas veces el bronceado sólo pone en evidencia lesiones preexistentes.

El embarazo y los anticonceptivos orales tendrían un efecto impredecible en el curso de la discromía.

Con respecto a las drogas se ha descripto la exacerbación de esta enfermedad por bloqueantes beta adrenérgicos. Se han descripto casos de vitiligo asociados al tratamiento de diferentes enfermedades con interferón, como melanoma, trastornos hematológicos y hepatitis C.

Asociaciones clínicas del vitiligo.

Deben tenerse presentes pero se manifiestan en algunos pacientes solamente.

1) Principales asociaciones:

a) Afección de órganos que contienen melanocitos

b) Enfermedades autoinmunes

1a) Afección de órganos que contienen melanocitos

• Ojos: El color del iris no cambia. Ocurren áreas de despigmnetación en el epitelio pigmentario y la coroides en hasta el 40% de los pacientes. La incidencia de uveitis está aumentada.

• Oído: Los pacientes con vitiligo pueden presentar hipoacusia neurosensorial, generalmente de escasa repercusión clínica.

• Sindrome de Vogt-Koyanagi-Harada: Consiste en vitiligo con un conjunto de problemas asociados; los más comunes son meningismo, disacusia, alopecia, tinnitus, poliosis y uveitis.

1b) Enfermedades autoinmunes: Los pacientes con vitiligo tienen un aumento en la incidencia de enfermedades autoinmunes, en especial enfermedad tiroidea (tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves). Pueden estar presentes autoanticuerpos contra éstos y otros órganos sin correlación clínica. Los familiares de pacientes con vitiligo también tienen un incremento en el riesgo de presentar enfermedades autoinmunes.

Principales enfermedades autoinmunes asociadas a vitiligo:

• Tiroiditis autoinmune • DBT tipo I • Anemia perniciosa • Enfermedad de Addison • Alopecia areata • Hipoparatiroidismo autoinmune • Dermatitis herpetiforme •Hepatitis autoinmune • LES • Miastenia gravis • Enf. inflamatoria intestinal • Hipogonadismo autoinmune • Sindrome del hombre rígido (Stiff man syndrome) • Uveitis • Smes. poliglandulares autoinmunes tipo I y tipo II.

Localización del Vitiligo

Generalmente afecta áreas normalmente más pigmentadas como la cara, las axilas, las ingles, las mucosas (genitales, labios y encías); áreas sometidas a fricción permanente o traumatismo como el dorso de las manos, de los pies, de los codos, de las rodillas y de los tobillos. La distribución tiende a ser simétrica, si bien en la forma segmentaria es unilateral y dermatomérica.

En cualquiera de las formas de vitiligo pueden afectarse los melanocitos del folículo pilosebáceo y dar poliosis (mechones blancos), canicie precoz o leucotriquia difusa en las lesiones. El encanecimiento prematuro puede observarse en sus familiares.
La aparición de las lesiones puede asociarse a exposición solar o traumatismos (fenómeno isomórfico de Koebner).

Se clasifica de acuerdo a la extensión y distribución de las lesiones

1) Localizado:

a) Focal: una o más máculas localizadas, con distribución no dermatomérica

b) Segmentario: una o más máculas localizadas con distibución asimétrica, dermatomérica o cuasidermatomérica. La dermatómera trigeminal es la más frecuentemente afectada. Presenta características distintivas como un comienzo más temprano, sin antecedentes familiares, no evidencia fenómeno de koebner, se estabiliza dentro del año de inicio, y tiene una baja asociación con enfermedades autoinmunes. Se produciría por un mecanismo neurotóxico.

2) Generalizado:

a) Diseminado:

1) Vulgar: es la forma clínica más frecuente, con escasas a múltiples lesiones, simétricas, que se localizan en la cara, especialmente en las áreas periorificiales, el cuello, el dorso, las superficies extensoras, las prominencias óseas de manos, las muñecas, las piernas y las superficies mucosas. 2) Acrofacial: compromete las extremidades distales, la cara a nivel orificial, con un patrón circunferencial, y genitales.

b) Universal: es la forma menos frecuente, con pérdida de pigmento en casi toda la superficie corporal.

3) Mixto: segmentario más vulgar o acrofacial.

El vitiligo en la infancia tiene características distintivas: mayor incidencia de la forma segmentaria con respecto al adulto, mayor frecuencia de antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes y/o endocrinas, de antecedentes familiares de canicie precoz, de aumento de autoanticuerpos organoespecíficos séricos (aunque la incidencia de enfermedades autoinmunes y/o endocrinológicas aumenta con la edad).

Estudio sobre el Gen del VITILIGO

MIÉRCOLES 21 de marzo (HealthDay News/HispaniCare) -- Las variaciones en un gen específico parecen ser responsables de varias enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias diferentes. La región identificada del cromosoma 17, llamada NALP1, podría ser un nuevo objetivo de tratamiento, señalaron los autores del estudio en la edición del 22 de marzo del New England Journal of Medicine.

"Esta parte del sistema inmunitario podría responder a desencadenantes que proceden del ambiente, como bacterias o virus, y hay indicaciones de que puede desactivarse. Así que estamos muy esperanzados en hallar medicamentos que nos permitan hacerlo", dijo el autor principal del estudio, el Dr. Richard A. Spritz, que dirige el Programa Médico de Genética Humana de la Universidad de Colorado en Denver y el Centro de Ciencias de la Salud.


Spritz agregó, "esto no ayudará a las personas con diabetes infantil, en los que el daño ya está completo. Pero, para un número de trastornos autoinmunes crónicos, como el lupus y el vitíligo, si desactivamos el proceso autoinmune, el cuerpo podría repararse a sí mismo".

Alrededor de 80 trastornos autoinmunes y autoinflamatorios, que tienen lugar cuando el sistema inmunitario funciona de manera defectuosa y empieza a destruir el tejido normal, afectan entre 15 y 25 millones de personas en los Estados Unidos, sobre todo a mujeres.

Algunas de estas enfermedades autoinmunes son causadas por las mutaciones de un sólo gen, pero la mayoría parecen ser más complejas. Los científicos sospechan que algunos genes podrían predisponer a los individuos para que padezcan una o más enfermedades, mientras que otros podrían predisponerlos para enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias en general.

"Durante décadas se ha pensado que las enfermedades autoinmunes se relacionan entre sí de algún modo", dijo el Dr. Peter Gregersen, autor de un editorial acompañante en la publicación y director del Centro Robert S. Boas para el Genoma y la Genética Humana en el Instituto Feinstein para la Investigación Médica en Manhasset, Nueva York.

Las interacciones entre las variantes de genes y los factores ambientales también desempeñan un papel en el desencadenamiento de la aparición de una enfermedad.

Spritz y sus colegas se han centrado desde hace tiempo en los pacientes con vitíligo, un trastorno que destruye las células pigmentarias, lo que resulta en manchas blancas en la piel y a veces en el cabello. Los individuos con vitíligo tienden también a tener otras enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias, al igual que sus parientes. Pero las combinaciones de enfermedades no son muy consistentes.

"Es probable que tengan genes que le predispongan a la autoinmunidad en general y no a trastornos específicos", dijo Spritz.

El equipo hizo un análisis genético sistemático a 656 personas de 114 familias numerosas en los Estados Unidos y el Reino Unido que tenían múltiples enfermedades autoinmunes, incluido el vitíligo. Esto les condujo a un número de posibilidades genéticas, pero la señal más "caliente" estaba en una región del cromosoma 17, que había mostrado previamente ser un refugio del gen del lupus en familias que también tenían vitíligo.

Un examen más a fondo reveló un grupo de variaciones de un gen específico, el NALP1.

"No sabemos con certeza qué causa la enfermedad, pero podemos usar las variaciones que vimos como banderas o marcadores de variación", explicó Spritz. "Éstas podrían ser los causantes de la enfermedad o pueden decirnos sobre lo que las origina".

Pero el NALP1 probablemente sea sólo una parte del cuadro.

"No puede ser la historia completa", dijo Spritz. "Éste es probablemente uno de muchos genes que predisponen a la autoinmunidad, pero al parecer podría tener un gran papel, razón por la que fuimos capaces de encontrarlo".

El gen está conectado al sistema inmunitario primitivo del organismo, que está involucrado con las respuestas precoces a ataques externos.

"Es posible que tenga un gran efecto y que interactúe de alguna manera compleja con otros genes y otros factores de riesgo", apuntó Spritz. "Sabemos mucho acerca de este gen. No era un gen anónimo con el que debíamos empezar desde cero para estudiarlo. Sabemos que forma parte del sistema de vigilancia para el ataque de bacterias o virus, una parte del sistema inmunitario innato".

"Este trabajo es realmente bueno y elegante, pero también provocador", dijo Gregersen. "Plantea la cuestión de si este gen podría estar involucrado en trastornos más comunes".

Agregó que la investigación era un buen ejemplo de "un enfoque exitoso basado en la familia para la identificación de genes y un ejemplo sobre cómo estos genes nuevos identificados por esta vía pueden plantear nuevas conexiones entre enfermedades diferentes".

Más información

El U.S. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases tiene más información sobre los trastornos autoinmunes.

Artículo por HealthDay, traducido por HispaniCare

Los artículos de noticias se pueden encontrar en http://www.healthfinder.gov/news/ por un período de un año. Obtenga las últimas noticias sobre la salud o realice búsquedas entre miles de artículos en inglés o español.

HealthDayNews produce los artículos para el noticiero, los mismos que tienen derecho de autor (c) 2005 ScoutNews, LLC. Todos los derechos reservados. Los artículos provienen de varias fuentes y no reflejan la política del gobierno federal. healthfinder.gov no endosa las opiniones, productos o servicios que pueden aparecen en los artículos de noticias. Para más información sobre los temas de salud que están hacienda noticia, visite la biblioteca de salud de healthfinder.gov.

Tu experiencia puede ayudar.

Para todos aquellos que deseen compartir sus experiencias con el vitiligo los invito a realizar comentarios en el blog o mandarme un mail para que sean publicadas y así no sólo otros podrán leerla sino que también pueden brindar mas información útil para todos.
Para los argentinos los invito una vez más a realizar un grupo de apoyo donde podamos reunirnos y compartir todas nuestras vivencias, saludos para todos.

Vitíligo, una de las 10 dermatosis más frecuentes del mundo

Ciudad de México. Vitíligo es una de las 10 dermatosis más frecuentes en el mundo, del grupo de discromias, que son enfermedades de la pigmentación, en este caso el pigmento es blanco, sin color, acrómico o hipocrómico, es decir, la piel se aprecia con manchas blancas, informó Rosa María Ponce Olivera, Jefa de Servicio de Dermatología del Hospital General de México (HGM). Problemas psicológicos o estrés intenso, debido a situaciones como la muerte de un familiar, un asalto o la estancia en hospital, son la causa más frecuente para desarrollar esta enfermedad. No obstante, no todas las personas sometidas a estrés llegan a padecer vitíligo.

También es posible que se presente por herencia, enfermedades endocrinas o de la tiroides, por ejemplo la diabetes tipo 1 infantil.

El vitíligo es un padecimiento que puede desarrollarse a cualquier edad en la vida de un ser humano, incluso en los bebés.

La especialista señaló que las manchas blancas son el único signo, aunque también puede haber síntomas son leves como discreto ardor o hipersensiilidad.

Rosa María Ponce explicó que hay diferentes tipos de esta enfermedad: vitíligo acral que se localiza en las extremidades y las zonas alejadas del cuerpo, como párpados, manos, labios y pies; vitíligo localizado, que consiste en una o varias manchas en un segmento corporal. Existe también el que abarca la zona de un nervio y el vitíligo universal, el cual afecta todo el cuerpo.

El tratamiento consiste en esteroides tópicos, pigmentantes con esencias de cítricos en conjunto con radiación ultravioleta, sin embargo debe ser bajo prescripción médica porque pueden quemar o ampollar la piel, por ello la vigilancia debe ser estricta.

Finalmente comentó que el impacto en la calidad de vida es importante ya que es una enfermedad evidente y se debe tomar muy en cuenta el aspecto psicológico para que las personas entiendan y reconozcan que sólo son manchas, deben aprender a vivir así, incluso, pueden utilizar ropa especial para que no se noten y si las manchas están en la cara en la cara se puede maquillar.

Nueva técnica de terapia celular

Una nueva técnica de terapia celular demuestra su eficacia en formas crónicas, localizadas y estables de vitíligo

Especialistas de la Clínica consiguen repigmentar determinadas áreas afectadas implantando células epidérmicas del propio paciente, según un artículo publicado en la revista oficial de la Asociación Británica de Dermatólogos.
Ver vídeo.

Una nueva técnica de terapia celular ha demostrado su eficacia en el tratamiento del vitíligo, según los resultados obtenidos en pacientes por un equipo de especialistas de la Clínica Universitaria de Navarra. El procedimiento consiste en trasplantar células epidérmicas del propio paciente (células de la piel) de una zona pigmentada a determinadas áreas que aparecen despigmentadas.

Según explica el doctor Pedro Redondo, especialista en Dermatología del centro médico pamplonés, "mediante la aplicación de esta técnica se puede decir objetivamente que se produce repigmentación de la zona afectada y, en conjunto, buenos resultados". Hasta la fecha, el equipo del centro médico pamplonés ha tratado a diez pacientes con vitíligo estable mediante el trasplante de células pigmentadas en monocapa sobre membrana amniótica. "En todos los pacientes hemos conseguido tasas de éxito elevadas con una repigmentación del 75 al 100% de la zona afectada", precisa el dermatólogo.

Cultivo en membrana amniótica

El tratamiento quirúrgico del vitíligo puede practicarse de dos modos distintos, bien mediante pequeños injertos de piel, o bien mediante cultivos celulares. "La novedad de este método es que cultivamos células epidérmicas en monocapa sobre un sustrato de membrana amniótica", especifica el doctor Redondo, director del trabajo cuyos resultados en pacientes se han publicado recientemente en la revista oficial de la Asociación Británica de Dermatólogos "British Journal of Dermatology 2008". En el estudio han participado asimismo el doctor Julio del Olmo, de Dermatología, el doctor Felipe Prósper y María García Guzmán, director y técnico de laboratorio, respectivamente, del área de Terapia Celular de la Clínica de la Universidad de Navarra, y Laura Guembe, del Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) de la Universidad de Navarra.

El tratamiento del vitíligo mediante esta nueva técnica comienza con el cultivo de las células epidérmicas -mezcla de queratinocitos y de melanocitos- para proceder después a realizar cultivos selectivos, de forma que constituyan una monocapa sobre el soporte de membrana amniótica. "Hasta la fecha -indica el doctor Prósper-, no existían trabajos con cultivos de melanocitos en monocapa porque no se había encontrado el soporte adecuado para realizarlos". El cultivo sobre membrana amniótica ya se practicaba con anterioridad en la Clínica de la Universidad de Navarra aplicado al desarrollo de otro tipo de tratamientos de Terapia Celular, principalmente, oftalmológicos. "En definitiva -concluye el especialista-, se trata de un procedimiento de ingeniería de tejidos"

La enfermedad y su incidencia

Como se sabe, el vitíligo es una enfermedad autoinmune que se manifiesta en la piel y cuya prevalencia se sitúa en torno al 2% de la población. "Es una enfermedad que presenta una incidencia bastante alta. Consiste en la aparición de manchas blancas en la piel que, aunque desde el punto de vista clínico no presenta complicación, lo que plantea fundamentalmente es un problema estético importante, sobre todo en personas de piel oscura en las que se realza más el contraste", describe el doctor Redondo.

Así, mientras en los países occidentales se traduce sólo en un problema cosmético, en otras regiones geográficas puede llegar a constituir un problema social importante ya que la manifestación del vitíligo se asemeja a la despigmentación producida por la lepra. "Por este motivo, en países como India, donde tienen la piel más oscura y donde todavía se propaga la lepra, el vitíligo puede llegar a convertirse en un estigma social, ya que la población no distingue entre los síntomas de ambas enfermedades", indica el dermatólogo.

Síntomas, pacientes y procedimiento

En general, la enfermedad se manifiesta en diferentes períodos que oscilan entre épocas de mayor despigmentación y etapas en las que espontáneamente la zona afectada puede llegar a repigmentarse. También puede haber pacientes que se estabilizan, en quienes los tratamientos médicos no resultan efectivos pero la enfermedad tampoco progresa. Para estos pacientes estables, se aplica lo que se denomina el tratamiento quirúrgico del vitíligo.

El procedimiento desarrollado por el equipo del centro hospitalario navarro se inicia con la obtención de una biopsia (pequeña superficie de piel) extraída de una zona oculta -como puede ser la región lumbar o la nalga- que esté pigmentada. A continuación, la muestra de piel se procesa en el área de Terapia Celular. Allí, de forma enzimática, separan la epidermis de la dermis para obtener, de la epidermis ya disgregada, las células necesarias para el cultivo. Las unidades celulares obtenidas se cultivan después sobre membrana amniótica hasta conseguir el crecimiento de millones de células.

Las cantidades de células epidérmicas obtenidas del cultivo deberán procesarse hasta conseguir suficiente superficie celular como para cubrir la zona afectada. "Se trata de un crecimiento exponencial, de forma que si la superficie que debe tratarse es muy extensa se necesitará aumentar el número de semanas que las células epidérmicas deberán permanecer en cultivo", indica el especialista. De este modo se van obteniendo tantas placas de células como requiera el área afectada.

La aplicación de las membranas amnióticas con las células epidérmicas en el paciente se realiza en quirófano. En primer lugar, se tratan las manchas blancas con un láser de CO₂. "Es necesario aplicar el láser de forma muy superficial para conseguir eliminar la epidermis. Sobre esa epidermis se implantan después las membranas amnióticas con las células epidérmicas", explica el doctor Redondo. Una vez trasplantadas, las capas de melanocitos deben cubrirse mediante un apósito oclusivo que se levantará a los 3 ó 4 días. A continuación, el paciente deberá exponerse a radiación ultravioleta solar, si es una época del año adecuada, o de rayos UVA, siguiendo un protocolo determinado.

La técnica quirúrgica se practica con anestesia local, necesaria para la aplicación del láser. Se trata de un procedimiento ambulatorio, tras el cual el paciente regresa a su casa.

Región facial, la más indicada

En general, los especialistas de la Clínica de la Universidad de Navarra han aplicado esta técnica de terapia celular en aquellas zonas donde está prevista una respuesta más satisfactoria, como es la región facial, que además es la que más suele interesar a las personas afectadas. Según los facultativos, hay otras zonas del cuerpo donde la repigmentación no es tan buena, como es el caso de las manos, donde la aparición del vitíligo también es frecuente.

"Además, nuestra mejor indicación es el tratamiento de zonas selectivas, no de grandes áreas, que permanezcan estables y que no hayan respondido a los tratamientos médicos convencionales", subraya el especialista. Es importante tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico mediante láminas de células epidérmicas "nunca debe ser un tratamiento de primera elección para el vitíligo y que nunca debe aplicarse en un vitíligo activo", concluye el dermatólogo.

Conclusiones de las encuestas sobre el vitiligo

Por medio de las encuestas del blog intento reunir la opinión y las experiencias de quienes tenemos vitiligo, y de esa forma poder sacar algunas conclusiones.
La mayoría de las personas que respondieron sobre tipos de tratamientos realizados opinó que en algún momento se hicieron tratar y luego se resignaron y lo abandonaron posiblemente por no obtener los resultados esperados, le siguen el uso de cremas, lociones o pastillas, en tercer lugar la fototerapia, después personas que no sabían que tratamiento hacer por falta de información y por ultimo las personas que nunca se habían tratado.
Estos resultados pueden marcar una tendencia, por experiencia propia pase por todos esos momentos, me falto información sobre tratamientos, probé con lociones, cremas, pastillas, estuve años resignado a no realizar ningún tratamiento, volví a tratarme el año pasado con fototerapia, y recién ahora estoy mucho más metido en el tema y espero que mucha gente también pueda por este medio informarse y despejar dudas.
Como consecuencia de querer involucrarme en el tema del vitiligo, surgió la idea de poder formar un grupo de pacientes, con intenciones de realizar reuniones, charlas informativas, talleres, grupos de apoyo y porque no poder conformar este año la primera asociación de pacientes con vitiligo en la Argentina, la mayoría de los que votaron les parece importante que exista y para eso ya contamos con el apoyo de profesionales y de otras asociaciones como ASPAVIT de España o AEPSO asociación de enfermos con psoriasis, que hace años viene realizando un excelente trabajo en el país, de ellas hay mucho que aprender e imitar, si querés sumarte a este proyecto no tenés más que contactarte a tenervitiligo@yahoo.com.ar.
Por último la pregunta sobre el uso de protección solar, más en estos días de calor y durante el resto del año también, es recomendable el uso de filtros solares, la mayoría de los consultados afirma usar 50 de FPS, en mi caso coincido con ellos, en momentos de exposición prefiero estar bien protegido.

Muchas gracias a todas las personas que participaron de las encuestas, pronto habrá nuevas consultas y como siempre están invitados a participar, porque nosotros sabemos de que se trata.

Tratamientos para el vitiligo

Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.

El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico. A pesar de que se ha avanzado mucho en este ámbito en las últimas dos décadas, ninguna alternativa terapéutica puede ser considerada ideal y a pesar de ser eficaz en algunos pacientes siempre persiste el riesgo de recaída.

El mayor problema en los pacientes con vitíligo es que su curso suele ser impredecible, comportándose de distinta forma en cada paciente. Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales con pocos o ningún folículo piloso como labios, genitales, areolas, manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento. Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitíligo suele ser largo y a menudo costoso.

Se debe valorar que considerando el vitíligo como un proceso autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin embargo es evidente que el estímulo lumínico favorece la migración de nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfície.

Por todas esta razones y al existir diferentes opciones terapéuticas, es importante saber elegir la más adecuada para cada paciente.

Tratamiento tópico.

a) Los Corticoides tópicos: Este es el tratamiento más usado de forma clásica para las lesiones de vitiligo ya sea de forma tópica, como de forma intralesional o oral. Las pomadas de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones aisladas y en niños, por lo que su uso estaría indicado durante un corto espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides más utilizados y con mejores resultados son el acetonido de triamcinolona intralesional y clobetasol tópico. Personalmente no la consideramos la primera opción en la actualidad.

b) Tacrolimus tópico al 0’1%: Este immunomodulador tópico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada últimamente en diversos artículos. Su eficacia se relaciona sobretodo con su aplicación 2 veces al dia, en lesiones de poco tiempo de evolución y especialmente en niños. Este fármaco actúa inhibiendo la activación las células T y en consecuencia disminuyendo la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, el interferon-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos que se han visto aumentados en pacientes con vitíligo. La tolerancia es excelente sin observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta depende de la localización de las lesiones de vitíligo: mejor respuesta en localización facial, y en prominencias óseas y en extremidades (excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se considera que aunque no de forma específica, la exposición solar leve pero frecuente, mejora la respuesta de este tratamiento.

c) Pimecrolimus tópico al 1%: Ultimamente se han publicado algunos artículo donde se demuestran algunas repigmentaciones de lesiones de vitiligo con este tratamiento durante un período de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al tacrolimus tópico al 0’1% parece ser inferior.

d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol): Se han descrito multiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en combinación con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se aplican dos veces al día y su combinación con fototerapia aumenta su eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captación de calcio por parte del melanocito, e imposibilitan de esta manera la formación de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostró diferencias significativas.

e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extraída

de la planta Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3%

en gel de carbopol o en leche fluida. Se debe aplicar en capa fina sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a 15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias. Es recomendable la exposición al sol pero exposiciones de 0,25 a 0,5 J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión) o de UVB de banda estrecha, pueden ser más eficaces. Sin embargo el pico de absorción de la kellina es de 298nm, por lo que el UVA no parece la longitud de onda más indicada. La tolerancia es excelente y no se han observado efectos secundarios importantes.

También se ha empleado la kellina por vía oral a razón de 100 mg 2 horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náueas, hipotensión y pérdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de hepatotoxicidad.

Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.

a) UVB de banda estrecha.

Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de las alternativas terapéuticas más efectivas en el vitíligo generalizado y actualmente puede considerarse como el tratamiento de elección.

El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentación del 75% haciendo 3 sesiones semanales durante un año. La tasa de respuesta llega casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%. Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32 J/cm2), y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el PUVA.

Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones ultravioleta son efectivos no están del todo esclarecidos en la actualildad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que ejercen sobre el sistema inmunológico y/o por la estimulación sobre la proliferación de melanocitos.

b) Láser excímero de 308nm.

En el aspecto fotobiológico, las longitudes de onda del UVB de banda estrecha de 311 nm y la de 308 nm del láser excímero son muy próximas, con lo que, presumiblemente, los efectos terapéuticos en el vitíligo han de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados prometedores con el láser excimer de 308nm para la repigmentación de paciente con vitíligo localizado.

Se ha demostrado que el láser excímer de 308 nm es más eficaz en el tratamiento de la psoriasis y también induciendo la apoptosis de las células T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta evidencia también podría ser aplicable al vitíligo.

A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el láser excímer de 308 nm puede tratar selectivamente las placas aislada de vitíligo respetando las áreas sanas y consiguiendo una mejoría clínica más rápida.

Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con UVB de banda estrecha e inmunomoduladores tópicos podría actuar de forma sinérgica activando vías implicadas en la melanogénesis y en la mitogénesis y migración de los melanocitos, aumentando la eficacia de la repigmentación en pacientes con vitíligo generalizado. Dado que el láser excímero de 308nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB de banda estrecha, la combinación de éste tipo de láser con el tacrólimus tópico o con la kellina, podría también actuar de forma sinérgica y mejorar la repigmentación de pacientes con vitíligo localizado.

Fotoquimioterapia: PUVA.

a) PUVA tópico: Está indicado en lesiones aisladas.

Se suele utilizar el 8-MOP de 0’01 a 0,05% en partes iguales de etanol y propilenglicol (1:1) en loción. Este tratamiento tiene un gran riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La loción se aplica en la zona afecta 30 minutos antes de la sesión de UVA (0,25 J/cm2). Se recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mínimo durante 3 meses. Si al finalizar este período no se observa respuesta se aconseja abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentación de las lesiones se recomienda seguir hasta un máximo de 120 sesiones. Después de cada sesión se debe preguntar al paciente si ha observado eritema a las 48 horas después de la sesión, y si no es así, se recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.

Es importante lavarse bien la zona tratada después de cada sesión y aplicarse fotoprotectores solares.

El efecto secundario más importante es la fotoxicidad con el riesgo de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentación o fenómeno de Koebner.

Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse un 30% de repigmentaciones significativas, con un 75% de recaídas precoces. La repigmentación suele ser perifolicular, iniciandose desde la periferia de las lesiones.

b) PUVA sistémico: Es uno de los tratamientos de elección en las formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal.

Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior exposición a UVA para conseguir la reactivación de los melanocitos. Los psoralenos son sustancias furocumarinas-like derivadas de plantas o sintetizadas químicamente.

Se puede hacer con 5-MOP (produce menos náuseas), 8-MOP a dosis de 0,6mg/kg, pero actualmente el más utilizado es el TMP (trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1mg/kg 2 horas antes de la sesión de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (máximo a las 48horas).

Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mínimo 1 año. Con este tratamiento se puede tomar el sol los días en que no se realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoprotección. La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y 300 exposiciones para obtener unos resultados cosméticos satisfactorios.

Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es cosméticamente aceptable en el 40% (repigmentación del 75% de la zona). Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentación total. Los factores de buen pronóstico para una resultado eficaz son los pacientes jóvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolución de la enfermedad y los fototipos IV-V.

Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.

Otras medicaciones.

a) Melagenina: Es una lipoproteína extraída de la placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años.

La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación. Actualmente se comercializa combinada con cloruro de calcio. Según diversos estudios este tratamiento incrementa la reproducción de los melanocitos y acelera el proceso de producción de la melanina dentro de éste, por lo que resulta un medicamento de elección para el tratamiento del vitiligo.

b) Corticoides sistémicos: Se pueden utilizar en minipulsos de 5mg de betametasona 2 días consecutivos por semana para detener la fase activa de la enfermedad. El tratamiento ha de ser controlado y de la menor duración posible para evitar efectos secundarios graves como la necrosis aséptica de la cabeza del fémur. También un pulso corto de Metilprednisolona a 0,7 mg/Kg durante 5 días y reducir en 10 días puede producir el mismo efecto de estabilizazión del brote activo.

c) Extracto de Policopodium leucotomos: Este extracto de la planta calaguala se utiliza a dosis de 720 mg (6 comprimidos) 1 hora antes de la exposición solar o de la sesión de UVA 3 veces por semana. Se han obtenido en diversos estudios repigmentaciones importantes sin observarse ningún efecto secundario. Hay estudios que demuestran su capacidad de immunoprotección.

Tratamientos quirúrgicos.

Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del vitíligo, sobretodo para vitíligos segmentarios y/o localizados estables. Estas opciones quirúrgicas suelen tener mejor resultado si se combinan con PUVA.

a) Injertos de espesor parcial: Se obtienen unos buenos resultados, con índices de curación del 80%. Como efectos secundarios se pueden observar quistes de milium, cicatriz de zona dadora, o pérdida parcial del injerto.

b) Mini injertos: Se hacen multiples punch de 1-2mm de la zona dadora que suelen ser las nalgas. En la zona receptora se eliminan cilindros extraídos por el mismo procedimiento, cada 4-5 mm y se injertan los punches obtenidos de la zona dadora. Posteriormente se induce la repigmentación con PUVA o sol. Tiene como principales problemas las cicatrices en la zona dadora y que puede quedar un aspecto moteado en la zona receptora.

c) Injertos con copas de succión: Esta técnica consiste en hacer injertos epidérmicos de melanocitos autólogos obtenidos mediante la creación de ampollas con mecanismos de succión.

Según diversos artículos, esta técnica tiene una eficacia cercana al 90%. Como principal característica es que no deja cicatriz, ya que sólo utiliza epidermis. Es una técnica útil y efectiva pero muy laboriosa.

d) Cultivo de melanocitos e injerto posterior: El transplante de células pigmentadas a partir de cultivos celulares de piel sana del propio paciente es un tratamiento prometedor que está en fase de experimentación. Esta técnica es muy cara y compleja, aunque ofrece unos resultados cosméticos excelentes. Como principal problema se encuentra el riesgo potencial de formación de clones de células malignas, aunque actualmente este potencial maligno es menos frecuente debido a que se utilizan nuevas tecnologías y se han dejado de utilizar los antiguos factores de crecimiento del melanocito.

e) El injerto de melanocitos y queratinocitos en suspensión obtenido por medio de Tripsinización de una biopsia cutánea algo amplia sobre una zona de vitíligo erosionada mediante dermoabrasión superficial es capaz de dar buenos resultados en manos expertas.

f) Micropigmentación: Es la realización de tatuajes permanentes en las zonas afectas de vitíligo. Es un tratamiento recomendable para zonas localizadas de labios, areola y manos, y especialmente en pacientes de piel oscura.

Uso de maquillaje.

Muchos pacientes, tras recibir información sobre el proceso no intentan repigmentarse y manejan su problema cosmético con maquillajes. Otros, tras múltiples tratamientos, pueden presentar ciertas manchas blancas que quieren ocultar o camuflar. Esto puede hacerse con cosméticos especialmente diseñados a tal efecto.

Actualmente se utiliza mucho la dihidroxiacetona. Este es un producto de uso tópico cutáneo, que se une por enlaces covalentes a proteínas del estrato córneo formando un pigmento marrón que da un color marrón similar al bronceado. Se debe advertir que hay que aplicarlo de forma muy homogénea. El resultado cosmético es mejor si se aplica un queratolítico suave los días previos, como urea al 10% o lactato amónico al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe repetir la aplicación dos o tres días más. Se debe evitar el contacto del producto con la ropa y esperar unos 20 minutos antes de vestirse o ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque sino se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene durante unos 4 o 5 días, debiéndose aplicar nuevamente tras este período. Finalmente se debe instruir a estos pacientes sobre el uso de fotoprotectores, ya que la dihidroxiacetona no posee actividad fotoprotectora.

Los maquillajes correctores resistentes a la fricción, a la sudoración e incluso al agua, se han diseñado para cubrir alteraciones cutáneas antiestética y también son útiles en el vitíligo, especialmente en la cara.

Pseudocatalasa y fenilalanina.

a) Fenilalanina: Es un aminoácido esencial, precursor de la tirosina. Favorece el bronceado, estimula la repigmentación, detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito y activa los melanocitos afectos en fases iniciales.

Se puede utilizar al 10 en gel, pero el tratamiento más utilizado y efectivo es vía oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la exposición solar o de la sesión de rayos UVA (7-12 J/cm2). Se recomienda realizar 2 o 3 sesiones semanales durante un período entre 3 y 12 meses para valorar la respuesta al tratamiento. También se puede administrar de forma continua (en invierno) a dosis de 25-50 mg/kg/día (2-3 comprimidos cada 8 horas) sin exposición solar.

Tiene una respuesta entre el 15 y el 45%, observándose una mayor repigmentación en la cara. Este tratamiento se debe realizar durante meses para obtener estos resultados y no existen contraindicaciones al ser un producto de origen natural.

La fenialanina está contraindicada en pacientes con fenilcetonúria, insuficiencia renal y/o

hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo, exposición a arsénico,

radioterapia o trastornos autoinmunes.

b)Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos (02 Y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas.

En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las catecolaminas.

Este tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Posteriormente se completa con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este tratamiento se ha observado el inicio de la repigmentación al cabo de 21 meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo focal en más del 90% de los pacientes. No se observó ninguna repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los pacientes. Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con la deplección intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis.

Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.

La razón de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitíligo se basa en la hipótesis de que en esta enfermedad se produce un déficit importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Basándose en la teoría del efecto de los radicales libres en la patogenia del vitíligo, si evitamos la formación excesiva de dichos productos, especialmente por efecto de la exposición lumínica, mejoraremos el medio ambiente del melanocito y evitaremos el daño actínico inducido por este melanocito. Por esta razón muchos autores han utilizado selenio, metionina, tocoferoles, ácido ascórbico y ubiquinona con buenos resultados y sin observarse efectos secundarios.

Algunos autores italianos han utilizado últimamente altas dosis de ácido fólico, vitamina C, vitamina E, licopenos, betacarotenos y vitamina B12 como coadyuvantes al tratmiento fototerápico en pacientes con vitíligo con repigmentaciones importantes y sin ningún efecto adverso, por lo que recomendamos su uso como tratamiento coadyuvante al PUVA, el UVB de banda estrecha o los tratamiento tópicos.

En el mismo mecanismo de acción podemos incluir el extracto de Polypodium Leucotomus sustancia con demostrada acción antioxidante y fotoprotectora.

Clasificación del vitiligo

Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo tipo A es tres veces más común que el vitíligo tipo B. El vitíligo B o segmentario aparece tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos años y persiste normalmente toda la vida. El compromiso inicial es usualmente solitario, siendo la cara la localización más frecuente. En una serie de pacientes con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal, 22.8% torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. En casi la mitad de los pacientes se puede observar poliosis.

TABLA 2. Características del vitíligo A (No segmentario).

- Parches no confinados. - Distribución claramente simétrica. - En la población general es tres veces más común que el tipo B. - Aparición a cualquier edad. - Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitíligo (promedio de 22 años de edad). - Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida. - Se evidencia fenómeno de Koebner. - Asociado a halo nevus. - Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes inmunológicos. Descartar la presencia de alteraciones tiroidales concomitantes. - Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes autoinmunes. - Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-específicos. -Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro.

TABLA 3. Características del vitíligo B (Segmentario).

- Parches confinados a un dermatoma definido. - En la población general, el tipo B es menos común que el tipo A. - Aparición en jóvenews y niños. - El tipo B generalmente se inicia en la juventud. - Evolución: estático. - La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de un año. - No presenta fenómeno de Koebner. - No asociado a halo nevus. - Poliosis es común en cejas y piel cabelluda. - Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica.

El vitíligo A o no segmentario aparece a cualquier edad de la vida, suelen aparecen nuevos parches a lo largo de la vida del paciente, es relativamente frecuente el fenómeno de Koebner, y presenta una fuerte historia familiar de desórdenes autoinmunes. El vitíligo A puede ser clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.

a) localizado: una o pocas máculas aisladas limitadas a una determinada región cutánea. Puede ser focal, segmentario o mucoso, y tiene una evolución estable y poco significación clínica;

b) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial;

c) acral: afecta a manos y pies exclusivamente.

d) generalizada: es la forma mas frecuente, con lesiones simétricas que se localizan en cara (periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra), superficies extensoras y prominencias óseas de manos, muñecas y piernas, axilas y en mucosas. El fenómeno de Koebner es muy frecuente.

Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo universal, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a veces algunas islas de pigmentación normal (que suelen tener bordes cóncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles muy claras).